JEFE DE FAMILIAS /
HEAD OF HOUSEHOLDS

Nombre de tu Representante / Name of your Representative

Fecha Actual / Current Date:

Cabeza de Familia / Head of Household

Fecha de Nacimiento / DOB

INE:

Opcional:

Miembros Representados 16+/
Represented Members 16+

Nombre del Miembro/Name of Member

Fecha de Nacimiento/DOB

INE:

Opcional:

Miembros Representados 16+/
Represented Members 16+

Nombre del Miembro/Name of Member

Fecha de Nacimiento/DOB

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Opcional:

Miembros Representados 16+/
Represented Members 16+

Nombre del Miembro/Name of Member

Fecha de Nacimiento/DOB

INE:

Opcional:

Miembros Representados 16+/
Represented Members 16+

Nombre del Miembro/Name of Member

Fecha de Nacimiento/DOB

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Fecha de Nacimiento/DOB

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Fecha de Nacimiento/DOB

INE:

Miembros Menores de 16 años:/
Members Under 16 years old:

Total de Miembros Representados / Total Represented Members

Total de miembros 16+ / Total Members 16+

Total de Miembros con INE / Total Members with INE